Therac-25: il tragico errore medico

Il Therac-25 è stato un apparecchio medico utilizzato per la radioterapia negli anni ’80, ma è stato coinvolto in diversi incidenti che hanno causato gravi danni ai pazienti. L’errore era legato al software di controllo dell’apparecchio che permetteva dosi di radiazioni mortali ai pazienti. Questo articolo esplora le cause dell’errore e le conseguenze per i pazienti coinvolti.

Negli anni ’80, il Therac-25 è stato utilizzato in diversi ospedali per la radioterapia. Tuttavia, il dispositivo è stato coinvolto in diversi incidenti in cui i pazienti hanno ricevuto dosi di radiazioni mortali. L’errore è stato causato da un difetto nel software di controllo dell’apparecchio.

Il software del Therac-25 era stato sviluppato per gestire diversi tipi di trattamenti di radioterapia, ma non era stato sufficientemente testato prima dell’uso commerciale. Inoltre, il software era stato scritto in linguaggio Assembly, che è più difficile da verificare rispetto ai linguaggi di programmazione di alto livello.

L’errore nel software del Therac-25 ha causato la somministrazione di dosi di radiazioni molto superiori a quelle previste, provocando gravi lesioni e la morte dei pazienti. In alcuni casi, i pazienti hanno subito gravi ustioni, mentre in altri casi hanno subito danni permanenti al cervello.

Gli incidenti causati dal Therac-25 sono stati il risultato di una serie di errori di progettazione e di sviluppo del software. Tuttavia, l’incidente ha anche portato a una maggiore attenzione sulla sicurezza dei dispositivi medici e sulle conseguenze che possono derivare dall’utilizzo di software non sufficientemente testato.

Curiosità

• In alcuni casi, i pazienti hanno subito gravi ustioni, mentre in altri casi hanno subito danni permanenti al cervello.
• Il Therac-25 era il successore di un altro apparecchio medico utilizzato per la radioterapia chiamato Therac-20. Tuttavia, il Therac-25 era significativamente diverso dal suo predecessore e presentava molte caratteristiche aggiuntive.
• L’errore nel software del Therac-25 era talmente grave che, in alcuni casi, i pazienti hanno ricevuto dosi di radiazioni letali in pochi secondi.
• Il primo incidente del Therac-25 è avvenuto nel 1985 presso l’Ospedale General Electric di Montréal in Canada. Questo incidente ha causato la morte di una paziente di 61 anni.
• L’azienda produttrice del Therac-25, la AECL (Atomic Energy of Canada Limited), ha avviato un’indagine interna per determinare le cause dell’errore. Tuttavia, l’azienda non ha fornito piena collaborazione alle autorità di regolamentazione e non ha reso pubbliche tutte le informazioni pertinenti.
• Il Therac-25 è stato ritirato dal mercato nel 1987, dopo che erano stati registrati diversi incidenti.
• Nel 1993, l’azienda produttrice del Therac-25 è stata condannata per omicidio colposo per la morte di una paziente canadese. Questa è stata la prima volta che un’azienda è stata condannata per omicidio colposo in Canada.
• L’incidente del Therac-25 è stato uno dei primi casi in cui un errore di software ha causato danni così gravi ai pazienti. Tuttavia, negli anni successivi, sono stati registrati diversi altri casi simili, portando a una maggiore attenzione sulla sicurezza del software dei dispositivi medici.